Překlad rozhovoru s doktorem Pawlem J. Jastreboffem, otcem TRT (Tinnitus Retraining Therapy).
„Největší chybou u pacientů s tinnitem je, nechat je uvěřit, že není nic, co by jim pomohlo,“ říká doktor Pawel J. Jastreboff, zakladatel Tinnitus Retraining Therapy (TRT) v rozhovoru pro španělský server Audio Infos. Jastreboff ve Španělsku vystoupil na konferenci na téma „Tinnitus a jeho léčba sluchovými pomůckami“, která proběhla v roce 2015 a zúčastnilo se jí na dvěstě odborníků z celého světa. Konference byla uspořádána k 25. výročí vzniku metody TRT, která je považována za vůbec nejúspěšnější terapii tinnitu, kterým jen ve Španělsku trpí zhruba čtyři miliony lidí.
Pawel J. Jastreboff: Je to záležitost přeškolení mozku. Aby pacienti porozuměli, používám často následující příklad. Naučil jste se jezdit autem vpravo. Nyní si představte, že se přestěhujete za prací na Nový Zéland a máte se naučit jezdit vlevo. Stane se z vás nebezpečný řidič, protože i když si budete vše plně uvědomovat, nebudete jízdu nalevo zvládat, protože řízení je kontrolováno vaším podvědomým mozkem. Můžete však mozek naučit řízení vlevo a po nějaké době to budete schopni dělat dokonale. Problém u tinnitu je ten, že signál, pocházející ze sluchového systému, se rozšíří do limbického systému. TRT se snaží přeškolit mozek tím, že omezuje spojení mezi sluchovým systémem a ostatními systémy mozku, takže signály nejsou vpuštěny ze sluchového systému ven a nekontaminují ostatní systémy.
Audio Infos: Jak jste došel k tomuto modelu?
P.J.J.: Byla to náhoda. Studoval jsem ucho, rovnováhu a mozeček. Šel jsem na univerzitu do Yale studovat mechanismus čichu a zhruba po roce mě jeden mladý vědec poprosil, jestli bych mu mohl pomoci se sestavením zvířecího modelu ke zlepšení tinnitu. Domníval jsem se, že to není možné, protože pokud nejsme schopni prokázat tinnitus u lidí, jak bychom to asi udělali u krys? Sdělil jsem mu tedy své obavy ohledně jeho přístupu a současně navrhl, že bychom mohli dosáhnout určitých výsledků za použití behaviorální metody. A on odpověděl: „Tady jsou peníze, tady je laboratoř, jdi do toho.“ Tak jsem do toho šel.
A.I.: Prvním krokem tedy bylo ponoření se do světa tinnitu.
P.J.J.: Nevěděl jsem o tinnitu nic jiného než to, že moje babička tím trpěla a často si stěžovala, že jí to obtěžuje. Během práce na modelu jsem přečetl spoustu literatury, abych se o tinnitu dozvěděl více. Informace, které jsem nalézal, byly velmi nejasné, ale všude platilo určité dogma: tinnitus se nachází v uchu a sluchovém nervu. Došel jsem k závěru, že tato literatura se zcela mýlí a že je potřeba hledat příčinu tinnitu v mozku, nikoliv v uchu. Navrhl jsem praktickou implementaci svého modelu, který je nyní znám jako TRT. Konzultoval jsem vše s doktorem Hazellem, expertem v této oblasti, který sídlil v Londýně a jemu se to celé tak zalíbilo, že se tím okamžitě začal aktivně zabývat. Výsledky byly natolik pozitivní, že jsem v Americe vytvořil centrum pro léčbu tinnitu, kde jsem do dnešního dne léčil přes dva tisíce lidí s velmi pozitivními výsledky.
A.I.: Takže se jednalo o okamžitý úspěch?
P.J.J.: Ve skutečnosti se vědecké výsledky mého modelu objevily až po osmi letech. Již jsem tedy léčil lidi s tinnitem, zatímco studie s pozitronovou emisní tomografií (PET), potvrzující model, byla zveřejněna později. Studie prokázala, že limbický systém, t.j. emoční centrum mozku, vykazuje u lidí s tinnitem nadměrnou aktivitu. Což bylo pro mnohé překvapení, protože najednou se ukázalo, že tinnitus nemá moc co dočinění se sluchovou oblastí, ale že tinnitus je problémem jiných částí mozku. Mně toto bylo jasné již dávno, ale pro mé kolegy to byla novinka.
A.I.: Takže chyba byla v chybné interpretaci původu tinnitu?
P.J.J.: Před TRT byla jedinou dostupnou léčbou tinnitu terapie maskováním, která byla založena na překrývání zvuku tinnitu. Tato metoda je stále účinná u nějakých deseti procent pacientů. Faktem je, že doktor Hazell provedl studii se skupinou pacientů, kde se ukázalo, že maskování sice funguje, ale jakmile terapie skončí, většina pacientů se cítí hůře. Bylo tam asi 30 pacientů, kteří tuto techniku používali přes patnáct let, ale žádné zlepšení se nikdy nedostavilo. Když doktor Hazell začal u těchto pacientů praktikovat metodu TRT, už za jeden rok pozorovali tito lidé zlepšení a zároveň si doktoru Hazellovi stěžovali na to, že na nich tuto metodu neotestoval dříve. Odpověď ale byla jednoduchá: TRT před deseti lety ještě neexistovala.
A.I.: Jak to tedy funguje?
P.J.J.: Vyučujeme TRT formou třídenního intenzivního kurzu. Skládá se z části, ve které lidem poskytujeme konkrétní rady a učíme je zároveň, že tinnitus není nic negativního. Druhá část je pak zvuková terapie. V další části se snažíme odstranit veškeré pochybnosti, které pacienti mohou mít. Je velice důležité lidem celou problematiku přiblížit nikoli skrze vědecké poučky, ale ukázat jim vše na příkladech z denního života. Skvěle fungujícím příkladem je např. to, že si lidé mají představit, že se s nimi v jedné místnosti nachází dvoumetrová kobra, která se nechová nijak agresivně, je nažraná a její jed byl odstraněn z jedových žláz, což znamená, že se jí pacienti nemusí nijak obávat a soustředit se na můj výklad. Když se jich zeptám, zda-li by to dokázali, odpověď zní „absolutně ne“, protože když je v místnosti něco, co naznačuje nebezpečí, člověk si nemůže pomoci a soustředí na to svou veškerou pozornost. Pak jim řeknu, že od samého začátku mluvím o gumovém hadovi, dětské hračce, že neexistuje žádné nebezpečí a i přesto prožili negativní pocity.
A.I.: A to samé se děje u tinnitu?
P.J.J.: Ano, přesně tak. Většina pacientů si svůj tinnitus asociuje s něčím negativním, pravděpodobně proto, že navštívili mnoho lékařů a ti všichni jim potvrdili, že se s tím nedá nic dělat, že se budou muset naučit s tinnitem žít po zbytek života a že na to zkrátka neexistuje žádná léčba. Znám pacienta, kterému bylo sděleno, že má tinnitus díky vadě v mozku. Byl z toho úplně zničený. Trvalo mi skoro rok, než se mi podařilo mu aspoň trochu pomoci, aby se začal cítit lépe. Po celém světě říkají ORL lékaři nebo jiní specialisté, například psychologové, totéž: „Nemůžeme s tím dělat nic, budete se s tím muset naučit žít po zbytek života.“ Tak to ale není. Tinnitus není nic negativního, neznamená to, že máte nějaký problém v mozku, ani že ohluchnete. Je to jako mít u spánku přiloženou plastovou napodobeninu pistole – vypadá to nebezpečně, ale nebezpečné to není. I když pacienti vědí, že ta kobra v místnosti je dětská hračka, jakmile by se pohnula, vyděsili by se, protože nevědomý mozek bude reagovat jako první. Nejdřív se vždy projeví instinkt „utéct“, teprve pak instinkt „myslet“.
A.I.: Musí být velice náročné přeškolit své podvědomí.
P.J.J.: Jak ukazuje behaviorální psychologie, naučení je jednodušší než přeučení. Dokonce i když víte, že neexistuje žádné nebezpečí, bude chvíli trvat, než dojdete do stavu, kdy se neleknete. Mým cílem je vysvětlit za pomoci příkladů, jak fungují nevědomé reflexy – aby pacient porozuměl tomu, jak někdy reagujeme na něco, co se zdá být nebezpečné, ale nebezpečné to přitom není.
A.I.: Není to tedy spíše o víře?
P.J.J.: Ne, víra by vedla pouze k neudržitelným výsledkům, nebylo by to nic víc než placebo efekt. Musíte pacientům dokázat, že je to skutečně možné v reálném životě.
A.I.: Zvuk je u TRT také velice důležitým prvkem. Je ticho tím největším nepřítelem?
P.J.J.: Zvuková terapie je velice důležitou součástí TRT, ale musí jít ruku v ruce s kvalitním poradenstvím. Studie ukázaly, že pouhé použití zvuku je účinné jen zhruba u 20% případů. Zvuková terapie je velmi užitečná, ale je potřeba přesně vědět, jak ji provést.
A.I.: Úspěch terapie vedl k jejímu rozšíření po celém světě…
P.J.J.: TRT terapie tinnitu se používá ve 35 zemích. Ve Španělsku jí vedle jiných profesionálů poskytuje doktor Lorenzo Rubio. Před několika lety bylo založeno několik center, dnes už jich ale tolik není. Specializuji se na poskytování druhého názoru a když občas vidím některé případy ze Španělska, musím přiznat, že nejsem spokojený s tím, co vidím.
A.I.: Co konkrétně je ve Španělsku špatně?
P.J.J.: Zaprvé, tak jako v mnoha jiných zemích, především stále přetrvává ona myšlenka, že nemůžeme udělat nic pro to, abychom pomohli pacientům s tinnitem. Zadruhé, používání sluchadel. Zatřetí, užívání psychotropních léků.
A.I.: Nesouhlasíte s používáním sluchadel při řešení tinnitu?
P.J.J.: V posledních letech jsme vyvinuli velmi dobrá sluchadla, která v sobě mají integrovaný generátor zvuku, který může být velmi užitečný a účinný, ale pacienti potřebují vědět, jak sluchadla používat. Dokonce i sluchadla pro pacienty s tinnitem by se měla odlišovat od ostatních. Na naší klinice v Marylandu používáme kombinovaná zařízení a máme s nimi velmi dobré výsledky. Neměly by se však používat jako samostatné řešení, nýbrž jako součást programu. Míra úspěšnosti za použití pouhých sluchadel se pohybuje kolem 10%. V kombinaci s TRT se ale úspěšnost pohybuje kolem 80%. Bez kvalitního pochopení toho, jak sluchadla užívat a jak je nastavit, je velice nepravděpodobné, že bude dosaženo uspokojivých výsledků.
A.I.: Audiologové tedy hrají významnou roli…
P.J.J.: Mohou být velmi důležití a měli by pracovat jako součást týmu. Ve Španělsku by měli spolupracovat ruku v ruce s ORL odborníky, aby tak kombinovali své odborné znalosti, protože každý z nich ovládá jeden konkrétní aspekt terapie. Pořádali jsme školicí kurzy v Indii a Holandsku a velmi často tam byli audiologové, ORL lékaři a psychologové, protože je velmi důležité, aby všichni tři mluvili stejným jazykem a mohli tak nacházet správná řešení. ORL lékaři obecně nemají dostatek času na to, aby všem pacientům poskytli adekvátní odborný servis. To platí po celém světě.
A.I.: Existují nějaké společné znaky či charakteristiky u těch 80% pacientů, u kterých dochází ke zlepšení za pomoci metody TRT?
P.J.J.: U TRT je zajímavé to, že se nepokouší řešit tinnitus jako takový, ale jde o práci s propojeními mezi sluchovým systémem a ostatními částmi mozku. To je přesně ten důvod, proč může být metoda úspěšná u tak vysokého počtu lidí a prakticky u kohokoli. Neexistují tedy žádné společné znaky či charakteristiky.
A.I.: Stále je tu ale 20% pacientů, u kterých TRT nefunguje…
P.J.J.: Jasné zlepšení popisuje 82% pacientů a přibližně 90% pak popisuje určité zlepšení. Pokud jde o zbylých 10%, naučil jsem se postupem let předpovědět, kdy TRT bude nebo nebude úspěšná. Zaprvé – existuje skupina pacientů, kteří používají svůj tinnitus coby prostředek k upoutání pozornosti ostatních. Rádi se vydávají za oběti a nikdy se tak jejich tinnitus nezlepší, protože by přišli o to, co je odlišuje od druhých. Druhou skupinou jsou lidé, kteří užívají velké dávky benzodiazepinů. Tyto léky snižují plasticitu mozku a je proto velmi obtížné měnit spojení. Třetina mých pacientů užívá benzodiazepiny, protože 70% pacientů, kteří trpí tinnitem, mají problémy se spánkem a ORL lékaři jim je předepisují jako pilulky na spaní. Pokud pacienti užívají 1 až 1,5mg benzodiazepinů denně, snažím se je v druhé fázi TRT terapie přesvědčit, aby je postupně přestali užívat. Pokud však pacient užívá 2mg nebo více, pak vím, že je velice složité TRT praktikovat. A konečně existuje ještě třetí skupina pacientů, kteří se jednoduše nechtějí zlepšovat, a to z finančních důvodů – například aby nepřišli o různé benefity typu zdravotních dávek nebo příspěvků na dopravu.
A.I.: Lze první výsledky pociťovat již po šesti měsících TRT?
P.J.J.: Když jsme v 90. letech s TRT začínali, pacienti pociťovali zlepšení zhruba po jednom roce. Dnes je to měsíc. Jak již bylo řečeno, někteří lidé se zlepší po pouhých třech dnech, zatímco u jiných to může trvat tři měsíce. Abychom předešli relapsům, doporučuji terapii v délce alespoň devíti měsíců. U 2000 pacientů, které jsem léčil, jsem zažil jen velmi málo relapsů, často navíc způsobených např. dopravní nehodou nebo nějakou zdravotní komplikací.
A.I.: Co si myslíte o jiných technikách jako např. kochleárních implantátech nebo odbourávání stresu, které se snaží řešit i tinnitus?
P.J.J.: Regulace stresu je užitečná, pokud se tím omezí reakce člověka na tinnitus. Neodstraní to tento jev, ale pomůže to pacientovi řídit reakci na něj. Kochleární implantáty a elektrické stimulování v uchu můžou zafungovat u zhruba 40% pacientů, ale u 5-7% může zároveň dojít ke zhoršení stavu. Vzhledem k této statistice je v současné době v USA zakázáno používat kochleární implantáty u pacientů, kteří trpí výhradně tinnitem.
A.I.: Jaké to je být otcem terapie, která změnila tolika lidem život?
P.J.J.: Cítím se šťastný a jsem velice spokojený, když vím, že pomáhám lidem vést zase normální život, přestože to předtím nešlo. Zároveň jsem rád, že i moji studenti dokážou takto pomáhat zase svým pacientům. Jednou mi přišel šek na 150 dolarů od někoho, koho jsem nikdy neviděl. Šlo o pacienta jednoho z mých studentů. U šeku byla připojena omluva za to, že více peněz si ten člověk nemohl dovolit poslat, ale i tak trvá na tom, že mi ty peníze musí poslat jako poděkování za to, jak moc mu TRT terapie pomohla.
Zdroj: audiology-worldnews.com/focus-on/1547-we-cannot-do-anything-about-your-tinnitus-this-is-simply-not-true
TRT v Česku provozují:
MUDr. Zuzana Veldová – foniatrix.cz
Ing. Peter Studeník – beztinnitu.cz
Opava Medica – opavamedica.cz
